Aumento da demanda e escassez de recursos agravam condições de atendimento de milhões de brasileiros que dependem do SUS

Fonte: Valor Econômico Setorial Saúde - Junho de 2019

Por Simone Goldberg


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A economia fraca do país agrava os desafios enfrentados pela saúde. No setor público, que tem no Sistema Único de Saúde (SUS) a única alternativa para cerca de 77% da população, permanece a escassez de recursos. Na área privada, os planos de saúde, opção dos outros 23% de brasileiros, fecharam o primeiro trimestre com 47,1 milhões de beneficiários, perdendo mais de 193 mil em relação a dezembro de 2018, segundo números da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Em meio a este cenário, alguns movimentos podem mexer profundamente com a área. De um lado, o ministro ela Economia, Paulo Guedes, vem sugerindo acabar com as deduções e isenções fiscais da saúde. De outro, o ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta, questiona quem deveria ter gratuidade no SUS e pretende levar esta discussão ao Congresso Nacional.

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O fato é que o SUS tem de lidar com desafios crescentes. Entre eles, o aumento de demanda dos que perderam o emprego e o plano privado, o envelhecimento populacional - que traz maior prevalência de doenças crônicas, males infecciosos como zika, chikungunya, dengue e febre amarela e o alto índice de atendimento de vítimas da violência urbana e do trânsito.

Neste ano, o Ministério da Saúde informa que o orçamento é de R$ 132,8 bilhões, R$ 2 bilhões acima do de 2018, o equivalente a pouco mais de 1,5%. Já a inflação, medida pelo IPCA, fechou no ano passado em 3,75%. Do total, R$ 120,4 bilhões são estimados exclusivamente às ações e serviços públicos de saúde. Em 2018, esses recursos somaram R$ 119,2 bilhões.

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A saúde pública gratuita e universal foi estabelecida pela Constituição de 1988 e, segundo a professora ele saúde coletiva da UFRJ, Lígia Bahia, trata-se de um debate importante, já que há diversas concepções sobre o SUS. "Em uma delas não se paga imposto. As unidades de saúde se financiariam com taxas de quem pode pagar e atenderiam gratuitamente os miseráveis. Já outro SUS é financiado por impostos progressivos e é de acesso universal. Saúde e educação, quando financiadas por impostos, são públicas e gratuitas. No Brasil, a carga de impostos é relativamente alta. Lígia ressalta que o SUS nunca foi devidamente priorizado. E que "até os acertos, como o programa de Aids e o fim dos manicômios modelo campo de concentração, estão sendo apagados". A necessidade de fortalecer a saúde pública ficou evidente com o retorno do sarampo no ano passado, doença prevenível por vacina e que estava erradicada no país.

Para o ex-ministro da Saúde José Gomes Temporão, a gratuidade é um dos pilares do SUS. Ele vê três prioridades para a área. A primeira é a revogação da Emenda Constitucional 95, que congelou gastos públicos por 20 anos. É necessário, diz ele, garantir mais recursos de forma a possibilitar a ampliação do acesso e a redução do tempo de espera para consultas e procedimentos. Ele lembra que a crise econômica deixou muitos municípios sem capacidade de manter coberturas de saúde adequadas e essa é uma das razões, entre outras, que podem ter ajudado a trazer de volta o sarampo.

Temporão lembra que a redução da cobertura vacinal é um fenômeno mundial, turbinado pelas fake news, movimentos culturais e religiosos e uma geração de pais que cresceram livres de grande parte das doenças preveníveis por vacinação. "Pesa também um esfriamento da mobilização da sociedade pelos governos nos três níveis. "O Ministério da Saúde lançou, em abril, um movimento para reverter a queda da cobertura vacinal.

As outras prioridades são o fortalecimento do SUS e da rede pública de assistência e a universalização da Estratégia de Saúde da Família. Segundo a Organização Mundial da Saúde, cerca de 80% dos problemas podem ser resolvidos na atenção primária, que é um dos focos do ministério atualmente: foi criada uma secretaria nacional dedicada ao tema e passou a conceder incentivo financeiro adicional para que as Unidades de Saúde da Família possam ampliar o horário de atendimento.

Segundo o ministério, em 2018 havia 43.l54 equipes de Saúde da Família. Já em março passado, eram 42.139. Em janeiro, o ministério realizou uma ação nos hospitais federais do Rio de Janeiro para melhorar a gestão e o atendimento. Em três meses, segundo dados oficiais, o número de consultas na emergência aumentou 32%; os atendimentos ambulatoriais, 7%; e as internações, 10%, comparado com o primeiro trimestre do ano passado.

O ministério prevê economizar cerca de R$ 50 milhões por ano com a centralização de compras de insumos e serviços hospitalares e está investindo em tecnologia para aperfeiçoar a gestão. Números da Associação Contas Abertas revelam que em 2019, até maio, o Ministério da Saúde havia executado, em valores constantes pelo IPCA, 36,8% do orçamento. Foram empenhados R$ 65,9 bilhões, com R$ 48,8 bilhões pagos. No mesmo período do ano passado, o percentual executado era de 38,6%, com R$ 70,7 bilhões empenhados e R$ 53 bilhões pagos.

"O estrangulamento financeiro do SUS prejudica muito os investimentos e a qualidade da atenção básica", diz a presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), Guinar Azevedo. Segundo ela, o Congresso deveria debater como aumentar o financiamento público para o setor. E afirma que estudos internacionais revelam que sistemas baseados em cobranças ao usuário conforme capacidade de pagamento "tendem a ser fragmentados e acentuar as desigualdades, além de apresentarem altos custos administrativos".

De acordo com levantamento do Conselho Federal de Medicina (CFM), de novembro do ano passado, o gasto per capita da União, Estados e municípios com ações e serviços de saúde foi R$ 3,48 ao dia em 2017, o que dá R$ 1.270,02 por ano. É similar ao que diz a OMS em relatório de 2018, que usa por base o orçamento de 2015: o gasto público em saúde no país alcançava US$ 334 por habitante. No Reino Unido, também com sistema gratuito e universal, esse valor foi de US$ 3.500.

Para o presidente elo CFM, Carlos Vital, deveria haver maior participação da União no investimento e no custeio da saúde no país, qualificação da gestão para a melhoria da infraestrutura e atendimento a pacientes, fortalecimento efetivos da fiscalização, controle e avaliação dos gastos públicos em saúde e a adoção de uma carreira de Estado para médicos que atuam na rede pública.

Dados do IBGE indicam que em 2015 os gastos com consumo final de bens e serviços de saúde no Brasil foram de 9,1% do PIB, sendo 3,9% de despesas do governo e outros 5,2% de gastos de famílias e instituições sem fins lucrativos a serviços das famílias. No começo de abril, sugestões do Banco Mundial propondo reformas no SUS foram tema de audiência pública na Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados. O banco aponta pontos de ineficiência como economia de escala, disponibilidade, distribuição e desempenho da força de trabalho e a fragmentação dos cuidados. E sugere, entre várias medidas de melhoria, uma maior oferta de serviços via organizações sociais (OS).

03_03Embora o desemprego se mantenha elevado e a economia demonstre pouca capacidade de reação, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), que representa as medicinas de grupo, estima encerrar 2019 com mais 600 mil beneficiários, totalizando cerca de 47,7 milhões de indivíduos cobertos. Para 2020 e 2021, a previsão é fechar com 47,9 milhões e 48,6 milhões de pessoas cobertas, respectivamente. Hoje, a grande maioria - cerca de 80% - está em planos coletivos.

No fim do ano passado, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mudou o cálculo para o reajuste dos planos individuais e anunciou regras para facilitar a portabilidade de planos. Para garantir a sustentabilidade do sistema, o diretor-presidente da ANS, Leandro Fonseca, defende a mudança do atual modelo assistencial para outro que privilegie a qualidade dos resultados em saúde e que não apenas pague pela quantidade de procedimentos realizados. "Na medida em que dois terços dos planos são benefícios concedidos pelas empresas, essa demanda pode induzir a mudança na oferta de serviços, fazendo com que as operadoras não sejam meras intermediárias financeiras, mas também gestoras de saúde de sua população de beneficiários.

O presidente da Abramge, Reinaldo Scheibe, diz que, além da mudança da remuneração aos prestadores de serviço, passando a valorizar o desfecho clínico e a eficiência, deve haver a adoção de critérios com base em análise custo-efetividade para a incorporação de novas tecnologias, considerando o impacto orçamentário. "É preciso alterar a dinâmica da saúde suplementar para tornar o acesso à saúde mais racional, sem desperdícios."Ele prega um amplo debate para modernizar o marco legal do setor, "que já tem mais de 20 anos". Para o executivo, não há como avaliar eventuais impactos caso avance a sugestão do ministro Paulo Guedes de acabar com as deduções fiscais. Isso porque não houve, nos últimos anos, transparência sobre os valores deduzidos no Imposto de Renda, discriminando as parcelas referentes a despesas com consulta, exames, internações e mensalidade de planos de saúde. Dados do Ministério da Economia indicam que a renúncia fiscal em deduções com saúde e educação em 2018 foi de cerca de R$ 20 bilhões.

O setor de saúde suplementar, incluindo planos odontológicos, teve receita de R$ 195,6 bilhões em 2018, ante R$ 179,3 bilhões no ano anterior, segundo a ANS. As despesas assistenciais somaram R$ 161,5 bilhões em 2018 e R$ 150,6 bilhões em 2017. Verticalização, remuneração focada em performance, coparticipação, franquia e programas de atenção básica e prevenção têm sido iniciativas para controlar a alta dos custos, vista como o maior desafio pela diretora-executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Vera Valente.

Segundo a entidade, de 2008 a 2018 o IPCA acumulado ficou em 77%, mas as despesas assistenciais per capita atingiram 192% e a Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH) foi de 230%. "O programa de Atenção Primária à Saúde já está sendo utilizado por algumas associadas da FenaSaúde com bons resultados: 90% das demandas são resolvidas nesse atendimento, com redução de 20% nas internações em geral, sendo 65% no caso de idosos e 67% para pacientes crônicos", diz Vera.

Para Leonardo Giusti, sócio-líder do setor de saúde da KPMG no Brasil, diminuir a sinistralidade é trabalhar a prevenção. "Isso vale para o público e privado. Remediar custa quatro vezes mais. É preciso aumentar o acesso."Ele é mais uma voz a favor da mudança do modelo de remuneração e diz que, em um primeiro momento, as receitas hospitalares tendem a cair com o pagamento por desfecho clínico, mas depois os resultados melhoram na medida em que o hospital vai se provando mais eficiente.

O executivo vê a telemeclicina, a genômica e a impressão 3D como tendências para agilizar e dar tratamento personalizado aos pacientes. Aposta também na consolidação nacional do setor - ainda fragmentado - de forma a criar plataformas maiores para, depois, atrair mais estrangeiros. E lembra que há apenas a americana United Health Group (UHG), dona da Amil, como operadora de fora. Os demais estrangeiros são fundos de investimentos que participam de diversos negócios em saúde no Brasil. Dados da KPMG registram que, no primeiro trimestre de 2019, ocorreram 12 fusões e aquisições na área: nove com empresas nacionais e três estrangeiras adquiriram ativos no Brasil.

No ano passado, o reajuste médio dos planos coletivos ficou em 19%. É um índice insustentável para se repetir todo ano, avalia Eliane Kihara, sócia e líder do setor de saúde da PwC. Saúde, diz a executiva, já é a segunda maior despesa da área de recursos humanos nas empresas, atrás da folha de salários. Por isso, vários empregadores, além de optar por coberturas mais baratas, vêm fazendo gestão populacional para entendera perfil epidemiológico e assim contratar um plano customizado.

Um atendimento primário mais avançado do que o tradicional médico do trabalho, com apoio da telemedicina, tende a ganhar espaço, diz Eliane. "Tem operadoras fechando contrato com empresas para construir hospital para atender aquela população em determinada região." Na sua opinião, o esforço para diminuir custos prosseguirá, mesmo se a economia voltar a crescer forte.

Ela frisa que há muito para avançar, em pontos como mudança de cultura para reduzir o desperdício - o brasileiro se acostumou a ir direto a vários especialistas em vez de um médico de família, por exemplo - e ampliar o alcance de novas formas de pagamento para interromper o incentivo aos gastos, muitas vezes desnecessários. E lembra que já houve uma sinalização importante: o anúncio do descredenciamento da Rede Dor, de hospitais, pela UHG, dona da Amil. "Foi um recado ao mercado de que alguma coisa eleve ser revista no sistema."

 

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